一.外阴及阴道炎症
【概述】
外阴及阴道炎症是妇科最常见疾病，各年龄组均可发病。外阴阴道与尿道、肛门比邻，局部潮湿易受感染；生育年龄的妇女性生活较频繁，且外阴阴道是分娩，手术操作的必经之道，容易受到损伤及感染；绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低，局部抵抗力下降也易发生感染。外阴炎及阴道炎可单独存在，也可两者同时存在。
1、阴道正常微生物群 正常阴道内有病原体寄居形成阴道正常微生物群。
2、阴道生态系统及影响阴道生态平衡因素 正常阴道内虽有多种细菌存在，但由于阴道与这些菌群之间形成生态平衡并不致病。正常的阴道环境PH≤4.5;多在3.8-4.4；阴道还有自净作用。如果阴道的生态平衡一旦 被打破或外源病原体侵入，即可导致炎症的发生。若体内雌激素降低或阴道PH值升高，不利于乳杆菌的生长，或机体免疫力低下均可使其他致病菌成为优势菌，引起炎症。
3、阴道分泌物的检查 外阴及阴道炎症的共同特点是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，但因病原体不同，分泌物特点、性质及瘙痒轻重不同。正常妇女虽也有一定数量阴道分泌物，但分泌物清亮、透明、无味，不引起外阴刺激症状。除外阴阴道炎症外，宫颈炎症等疾病也可导致阴道分泌物增多，因此，对阴道分泌物异常者，应做全面的妇科检查。
A、 非特异性外阴炎
外阴与尿道、肛门邻近，经常受到经血、阴道分泌物、尿液、粪便刺激。若不注意皮肤清洁易引起外阴炎；其次糖尿病患者糖尿刺激，粪瘘患者粪便刺激以及尿瘘患者尿液长期浸渍者，也易引起外阴炎。此外，紧身化纤内裤，经期使用卫生巾导致局部通透性差，局部潮湿，均可引起非特异性外阴炎。
临床表现
外阴皮肤黏膜瘙痒，疼痛，于活动，性交，排尿及排便时加重，检查见外阴充血，肿胀糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹，慢性炎症可使皮肤增厚，粗糙皴裂甚至苔藓样变。
治疗
治疗原则为保持局部清洁，干燥，局部应用抗生素，重视消除病因。
B．前庭大腺炎
前庭大腺位于两侧大阴唇后1／3深部，线管开口于处女膜与小阴唇之间，在性交，分娩等情况污染外阴部时易发生炎症。
病原体
主要是葡萄球菌，大肠埃希菌，链球菌，肠球菌，随着性传播疾病发病率的增加，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体已成为常见病原体。
临床表现
炎症多为一侧，初起时局部肿胀，疼痛，灼热感，行走不便，有时会致大小便困难等。
治疗
根据病原体选用。口服或肌内注射抗生素。
C．前庭大腺囊肿
病因
系因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成。
临床表现
前庭大腺囊肿多由小逐渐增大，囊肿多为单侧，也可为双侧。
治疗
行前庭大腺囊肿造口术。
D.滴虫性阴道炎
病原体
有阴道毛滴虫引起的常见阴道炎。
传播方式
1.经性交直接传播。
2.间接传播：经公共浴池，浴盆，浴巾，游泳池，坐式便器，污染的器械及敷料等传播。
临床表现
主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或有灼热，疼痛，性交痛等。分泌物典型特点为稀薄脓性，黄绿色，泡沫状，有臭味。检查见阴道粘膜充血，散在出血点，形成“草莓样”宫颈，后穹窿有多量白带，成灰黄色，黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。
诊断
阴道分泌物中找到滴虫可确诊。
治疗
甲硝唑或替硝唑。性伴侣同时治疗。妊娠合并滴虫阴道炎时的治疗最好取得患者及其家属的
知情同意。为避免重复感染，内裤及洗涤用的毛巾应煮沸5-10分钟以消灭病原体。
E.外阴阴道假丝酵母菌病（ vvc ）
病原体
白假丝酵母菌。
传播途径
1. 主要为内源性传播。
2. 少部分可通过性交直接传染。
3. 极少通过接触污染的衣物间接传染。
临床表现
主要表现为外阴瘙痒，灼痛，性交痛以及尿痛。分泌物特征为白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。
诊断
在阴道分泌物中找到假丝酵母的芽生孢子或假菌丝即可确诊。
治疗
原则：消除诱因。根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药。
常用药物：咪康唑，制霉菌素，氟康唑等。
F．细菌性阴道病
病因
细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变。
临床表现
主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，尤其性交后加重 ，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。
诊断
下列4项中有3项阳性即可临床诊断为细菌性阴道炎。
1. 匀质，稀薄，白色阴道分泌物，常粘附于阴道壁。
2. 线索细胞阳性。
3. 阴道分泌物PH＞4.5
4. 胺臭味试验阳性。
治疗
治疗原则为选用抗厌氧菌的药物，主要有甲硝唑、克林霉素。
G．萎缩性阴道炎
病因
因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内PH值增高，多为5.0-7.0，嗜酸性的乳杆菌不再为优势菌，局部抵抗力降低，其他致病菌过度繁殖或容易入侵引起炎症。
临床表现
主要症状为外阴灼热感，瘙痒及阴道分泌物增多，阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，感染严重者呈脓血性白带。由于阴道粘膜萎缩，可伴有性交痛。检查见阴道呈萎缩性改变，上皮皱裂消失，萎缩，菲薄。阴道黏膜充血，有散在小出血点或点状出血斑，有时见浅表溃疡。溃疡面可与对侧粘连，严重时造成狭窄甚至闭锁，炎症分泌物引流不畅形成阴道积脓或宫腔积脓。
诊断
根据绝经，卵巢手术，盆腔放射治疗史或药物性闭经史及临床表现，诊断一般不难，但应排除其他疾病才能诊断。如排除滴虫及假丝酵母菌等。
治疗
治疗原则：抑制细菌的生长，补充雌激素，增强阴道抵抗力。
二．宫颈炎症
概述
宫颈炎症是常见的女性下生殖道炎症。正常情况下，宫颈具有多种防御功能，包括黏膜免疫，体液免疫及细胞免疫，是阻止下生殖道病原体进入上生殖道的重要防线，但宫颈也容易受性交，分娩及宫腔操作的损伤，且宫颈管单层柱状上皮抗感染能力较差，容易发生感染。宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症。
病因及病原体
宫颈炎的病原体：1.性传播疾病的病原体，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体。2.内源性病原体：部分宫颈炎的病原体与细菌性阴道病，生殖支原体感染有关。但部分患者的病原体不清楚。
临床表现
阴道分泌物增多，呈粘液脓性，可伴有外阴瘙痒及灼热感，妇检可见宫颈充血水肿，粘膜外翻，有粘液脓性分泌物附着，甚至从宫颈管流过，宫颈管粘膜质脆，容易诱发出血。
诊断
出现两个特征性体征，显微镜检查阴道分泌物增多，可做出宫颈炎症的初步诊断。由于宫颈炎也可以是上生殖道感染的一个征象。因此，对宫颈炎患者应注意有无上生殖道感染。
治疗
主要为抗生素药物治疗。如第三代头孢，氨基糖苷类。激素类，红霉素类，喹诺酮类。
慢性宫颈炎
慢性宫颈炎常有急性子宫颈炎转变而来，临床上慢性宫颈炎多见。慢性子宫颈炎包括子宫颈糜烂，宫颈肥大，宫颈息肉，宫颈腺体囊肿，宫颈内膜炎5种病理改变，其中以子宫颈糜烂最常见。
根据糜烂面的深浅程度可分为单纯性糜烂，颗粒型糜烂和乳头状糜烂。
根据糜烂面积可分为：Ⅰ度（轻）Ⅱ度（中）和Ⅲ度（重度）。
诊断要点
1. 临床症状与体征：慢性子宫颈炎的主要症状表现为白带过多，由于病原体炎症的范围及程度不同，白带量性质，气味，颜色也不同。可呈淡黄色脓性，乳白色黏液状，可有血性白带或性交后出血。
2. 辅助诊断 一般要通过阴道镜检查，宫颈刮片，活体组织检查，TCT,HPV检查等。
鉴别诊断
早期宫颈癌肉眼不易与宫颈糜烂鉴别，但宫颈癌一般质地较硬，脆，易出血，可经宫颈刮片或宫颈活组织检查。
治疗原则
慢性子宫颈炎包括局部治疗与全身治疗，以局部治疗为主，局部治疗可采用药物治疗，物理治疗及手术治疗。
物理治疗：适用于糜烂面积，较大和炎症侵润较深的患者。
药物治疗：适用于糜烂面积较小和炎症浸润较浅的患者。（1）阴道药栓（2）阴道冲洗液
三．盆腔炎性疾病
概述
盆腔炎性疾病（PID）是指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎，输卵管炎，输卵管卵巢脓肿（TOA），盆腔腹膜炎。盆腔炎性疾病若未能得到及时彻底治疗，可导致不孕，输卵管妊娠，慢性盆腔痛以及炎症反复发作。从而严重影响女性的生殖健康，且增加家庭与社会经济负担。
女性生殖道的自然防御功能
1.两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口，尿道口。
2.由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可防止外界污染。阴道正常菌群尤其是乳杆菌，可抑制其他细菌生长。
3.宫颈口紧闭，宫颈管分泌大量粘液，成为上生殖道感染的的机械屏障。
4.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件。
5.输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。
6生殖道.免疫系统：生殖道粘膜如宫颈和子宫聚集有不同数量的淋巴组织及散在淋巴细胞，包括T细胞，B细胞。
当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能减低，内分泌发生变化或外源性致病菌侵入，均可导致炎症发生。
病原体及其致病特点
1.外源性病原体：沙眼衣原体，淋病奈瑟菌。
2.内源性病原体：来自原寄居于阴道内的菌群，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。
感染途径
1.沿生殖道黏膜上行蔓延 病原体侵入外阴，阴道后或阴道内的菌群沿宫颈粘膜，子宫内膜，输卵管黏膜，蔓延至卵巢及腹腔，是非妊娠期，非产褥期盆腔炎性疾病的主要感染途径。
2.沿淋巴系统蔓延 病原体经外阴，阴道，宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分，是产褥感染，流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要途径。链球菌，大肠埃希菌，厌氧菌多沿此途径蔓延。
3.经血循环传播为结核菌感染的主要途径。
4.直接蔓延 如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。
高危因素
1.年龄 据美国资料，盆腔炎性疾病的高发年龄为15-25岁。
2.性活动 盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女，尤其是初次性交年龄小，有多个性伴侣，性交过频以及性伴侣有性传播疾病者。
3.下生殖道感染
4.宫腔内手术操作后感染
5.性卫生不良
6.邻近器官炎症直接蔓延
7.盆腔炎性疾病再次发作
病理及发病机制
1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎 子宫内膜充血、水肿、有炎性渗出物，严重者内膜坏死、脱落形成溃疡。镜下见大量白细胞浸润、炎症向深部侵入形成子宫肌炎。
2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢积脓
(1) 炎症经子宫内膜向上蔓延：感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏可引起输卵管管腔及伞端闭锁，盆腔广泛粘连。
（2）病原菌通过宫颈的淋巴播散。
（3）急性盆腔腹膜炎
（4）急性盆腔结缔组织炎
（5）败血症及脓毒血症 当病原体毒性强、数量多、患者抵抗力低时，常发生败血症。若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但需经血培养证实。
（6）肝周围炎 是淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起。
临床表现
轻者无症状或症状轻微，常见症状为下腹痛、发热阴道分泌物增多。腹痛为持续性，活动性或性交后加重。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲缺乏。若有脓肿形成可有下腹包块及局部压迫刺激症状。盆腔检查：阴道可见脓性臭味分泌物，宫颈充血，水肿，穹窿触痛明显，宫颈举痛，宫体稍大、有压痛，活动受限，子宫两侧压痛明显，宫旁结缔组织炎时，可累及宫旁一侧及两侧片状增厚。
诊断
根据病的体征、症状及实验室检查可作出初步诊断。
盆腔炎性疾病的诊断标准（2006年美国CDC诊断标准）
最低标准
宫颈举痛子宫压痛或附件区压痛。
体温超过38.3C（口表）
宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物。
阴道分泌物0.9﹪氯化钠溶液涂片，见到大量白细胞。
红细胞沉降率升高
血C-反应蛋白升高
实验室证实的宫颈淋病，奈瑟军火衣原体阳性
特异标准
子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎
阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块，以及腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象
鉴别诊断
应与急性阑尾炎，输卵管妊娠流产或破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别
治疗
主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。
抗生素药物可选第二代或第三代头孢菌素，可与喹诺酮类药物或甲硝唑联合应用。
给药途径以静脉滴注收效快。另外，药物治疗无效，脓肿持续存在，脓肿破裂等可手术治疗。
盆腔炎性疾病的后遗症
盆腔炎性疾病未得到及时正确的治疗，可能会发生一系列的后遗症。不孕，异位妊娠，盆腔炎性疾病的的反复发作等。
预防
1. 注意性生活卫生，减少性传播疾病。
2. 及时治疗下生殖道感染。
3. 加强公共卫生教育，提高公众对生殖道感染的认识及预防感染的重要性。
4. 严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，术时注意无菌操作，预防感染。
5. 及时治疗盆腔炎性疾病，防止后遗症发生。
三.宫颈癌
概述
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30-35岁，侵润癌为50-55岁。近40年由于宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前变得以早期发现和治疗。宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。
发病相关因素
病因尚未完全明了，可能与以下因素有关：
1. 性行为及分娩次数。
2. 病毒感染 高危型HPV感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上宫颈癌患者都能发现高危型HPV感染。世界卫生组织及国际癌症研究中心均确认高危型HPV持续感染时宫颈癌发病的主要原因。定期进行HPV检查，长期跟踪HPV感染情况，在细胞未发生病变时进行合理的干预，能及时有效的预防宫颈癌的发生。宫颈癌是目前唯一病因明确，可以及早发现病预防的癌症。从未接受过HPV基因检测的女性首次检测呈阴性，第二年复查仍为阴性时，可将常规HPV检测延长至三年一次。
临床症状与体征
1. 早期无症状。
2. 阴道不规则出血
3. 阴道排液：白带多，呈淘米水样或脓血样，伴恶臭。
4. 疼痛：见于晚期宫颈癌
5. 血尿，血便，尿毒症
6. 消瘦，乏力，发热，恶病质等
辅助诊断
1. 宫颈细胞学检查
2. 阴道镜取宫颈组织活检
3. 宫颈和宫颈管组织活检
4. HPV-DNA的检测
临床分型
1.糜烂型 宫颈表面呈糜烂状，组织硬，触之易出血。
2.菜花型 宫颈表面高低不平，呈菜花状，组织脆，按触易出血
3.浸润型 癌组织向深部浸润，宫颈外观明显增大，质硬，呈结节状。
4.溃疡型 癌肿向深部生长，由于组织坏死脱落，呈空洞状，表面凹凸不平，大量水样臭白带。
临床分期
0期：原位癌
Ⅰ期：癌组织局限在宫颈范围内
Ⅱ期：癌组织扩散超过宫颈，但未达盆壁及阴道下1/3.
Ⅲ期：癌肿扩散至骨盆壁及阴道下1/3或有肾盂积水及肾无功能。
Ⅳ期：癌肿扩散至膀胱，直肠黏膜及身体远处的器官。
鉴别诊断
1. 宫颈糜烂 阴道分泌物呈乳白色黏液状，若感染可呈脓性，常见宫颈肥大和纳氏囊肿，其细胞学与组织病检均为炎性改变。
2. 宫颈结核 可以有血性白带与宫颈赘生物，但宫颈组织活检为结核样改变可鉴别。
3. 宫颈乳头状瘤 可以有阴道流血及宫颈赘生物，但宫颈组织活检可以鉴别。
4. 子宫内膜癌转移至宫颈 可以有阴道不规则流血及子宫体积增大，但最重要的是分段诊刮，病检证实为内膜癌。
治疗方案
应根据每个患者的具体情况制定治疗方案
子宫颈癌各期处理原则
各期 处理原则
不典型增生
轻度 按炎症处理，定期随访
中度 激光，冷冻，电熨
重度 全子宫切除术（要求生育者行锥形切除后定期随访）
原位癌 全子宫切除术，保留双侧卵巢
镜下早期浸润癌 扩大全子宫切除术
浸润癌 放射，手术，化疗药物治疗
预后
1. 早期宫颈癌不论是手术或放疗，5年生存率高。
2. 晚期宫颈癌预后差。术后应随访。如术后3个月，半年，1年，2年行阴道检查，盆腔检查，必要时做细胞学或组织学病理检查。
特别提示
子宫颈癌最关键的是早期诊断，宫颈原位癌的5年生存率可达100%。因此对于30岁以上妇女，反复同房后出血或异常阴道出血，应高度怀疑是宫颈癌，可行阴道镜检查并活检或HPV DNA检测，或行子宫分段诊刮并送病理检查以明确诊断。即使活检结果为阴性，也要嘱其定期随访。
五．子宫肌瘤
概述
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，主要是由于增大的子宫平滑机细胞与少量纤维组织组成。
根据肌瘤生长部位不同可分为子宫颈肌瘤与子宫体肌瘤；若根据肌瘤与子宫壁的关系，分为浆膜下肌瘤，壁间肌瘤与黏膜下肌瘤。
子宫肌瘤发生变性：良性变如玻璃样变，囊性变，红色变性，脂肪变性及钙化。恶性变即肉瘤变，其发生率为0.4-%——0.8%。
诊断要点
临床症状与体征
（1） 病史：月经改变，月经量多或经期延长。
（2） 阴道流血：经血量多，经期延长，见与黏膜下肌瘤或壁间肌瘤。
（3） 白带增多：常见于黏膜肌瘤的表面坏死，感染，呈血性白带有臭味。
（4） 腹痛：见于肌瘤红色性或浆膜下肌瘤蒂扭转
（5） 压迫症状：肌瘤压迫膀胱产生尿频或尿潴留，压迫直肠产生便秘或排便困难。
（6） 不孕症
（7） 继发性贫血
（8） 高血压：子宫肌瘤患者，大多数有高血压，肥胖等。
（9） 盆腔包块 a 浆膜下肌瘤与壁间肌瘤。妇检发现子宫增大，形态不规则，表面有大小不等突起，质硬，增大子宫无压痛。b 黏膜下子宫肌瘤 子宫均匀增大，形态不规则，有宫颈口扩张，见肌瘤显露脱于宫颈口，呈红色，表面光滑。
辅助诊断
（1） 宫腔镜或诊断性刮宫或碘油造影，有助与黏膜下肌瘤的诊断。
（2） B超：有助于子宫肌瘤诊断与腺肌瘤的鉴别诊断。
鉴别诊断
1.妊娠子宫 2.卵巢肿瘤 3.子宫腺肌病 4.盆腔炎性包块 5.子宫畸形
治疗原则：
治疗方案取决于患者年龄，症状，肌瘤的部位，大小，数目，以及患者是否需要保留生育功能等。
1.随访观察 无症状肌瘤一般不需治疗，每3-6个月随访一次。
2.药物治疗 适用于症状轻，近绝经年龄或全身情况不宜手术者。
特别提示
1. 选择药物治疗前，应先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性病变。凡药物治疗失败，不能减轻症状或疑恶性变者则应手术治疗。
2. 行肌瘤根除术者，术前须有子宫内膜的病理检查，以排除子宫内膜癌前病变或癌变。
六．子宫内膜癌
概述
子宫内膜癌，又称子宫内膜腺癌，是女性生殖器官常见的恶性肿瘤，好发老年妇女，病因不明。肿瘤的特点是发展慢，转移晚，早期治疗预后好，晚期预后差。
诊断要点
临床症状与体征
1. 病史
（1） 不孕，不育，绝经期延长
（2） 高血压，糖尿病，肥胖
（3） 长期持续性雌激素刺激，无孕激素拮抗，如子宫内膜增生，多囊卵巢综合症，卵巢颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤，乳癌术后长期服用他莫昔芬或长期服用雌激素的绝经期妇女。
（4） 遗传因素：子宫内膜癌妇女有家族史倾向。
（5） 阴道流血：不规则阴道流血见于老年妇女。
（6） 阴道排液：早期少量血性白带，晚期脓血性恶臭排液。
（7） 疼痛：见于晚期患者。
（8） 子宫增大：妇检早期子宫无明显增大，晚期患者或宫腔积脓患者，子宫明显增大。
辅助检查
1. B超检查：子宫体积增大，子宫内膜线紊乱，消失，其内可见强光团等。
2. 分段诊刮 是最常用，最有价值的诊断方法。
3. 宫腔镜检查 可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下取材活检，减少对早期子宫内膜癌的漏诊。
4. MRI,CT等检查及血清CA-125测定：MRI,CT等检查可协助判断病变范围，有子宫外癌肿播散者，其血清CA125值明显增多。
鉴别诊断
1. 功能性子宫出血
2. 子宫黏膜下肌瘤
3. 宫颈管癌
4. 子宫内膜炎合并宫腔积脓
临床分期（FIGO,1971）
Ⅰ期：癌局限于子宫体
Ⅱ期：癌已侵犯宫颈
Ⅲ期：癌扩散至子宫以外盆腔，但为出真骨盆
Ⅳ期：癌已侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜及有盆腔外播散
转移途径
1. 直接蔓延
2. 淋巴转移
3. 血性转移，少见
治疗原则
应根据临床分期，癌细胞的分化程度，患者周身情况而决定。子宫内膜癌绝大多数为腺癌，对放射治疗不敏感，应以手术治疗为主。
1. 手术治疗
（1） Ⅰ期：可做传统子宫切除术+双侧附件切除术。
（2） Ⅱ—Ⅲ期：可以先做腔内照射或体外照射，在放疗结束后1个月行手术切除子宫及附件。
2. 化疗 Ⅳ期及晚期或复发患者常用。
3. 孕激素治疗 主要用手术后或放疗后的辅助治疗，也用于腺癌分化好，早期，年轻，需要保留生育功能的患者。
预防
预防措施包括：
（1）普及防癌知识，定期体检
（2）重视绝经后妇女阴道流血，和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治
（3）正确掌握雌激素应用指征及方法
（4）对有高危因素的人群应密切随访或检测。
特别提示
1. 围绝经期妇女出现不规则的阴道流血，应高度怀疑有癌症的可能，尤其子宫内膜癌。若B超检查子宫内膜≥5mm，应建议其进行分段诊刮并行病理检查。若未达到5mm，但反复出现阴道流血，也须诊刮。诊断性刮宫若为阴性结果，但药物治疗仍然有阴道出血，应行第二次刮宫。
2. 术中须注意与腹水或腹腔冲洗液中查找癌细胞。切开腹膜后，有腹水者即送检找癌细胞；无腹水者与腹腔中注入200ml生理盐水冲洗腹腔送检找癌细胞。
3. 若病检示癌细胞分化良好，应选用孕激素治疗，分化不良时选用化疗。
七．功能失调性子宫出血
功能失调性子宫出血，简称功血，系指由于中枢内分泌相互调节或相互制约机制失常引起的子宫异常出血。不存在全身和内外生殖器官的器质性病变。按其发病机制可分为无排卵型和有排卵型功血。
1.无排卵型功血见于青春期与更年期妇女。青春期因下丘脑垂体的调节功能尚未发育成熟，对雌激素的正反馈作用存在障碍，垂体分泌的FSH(卵泡刺激素)呈低水平状态，而LH(黄体生成激素)无高峰形成，因此无排卵发生。更年期妇女因卵巢功能衰退，失去了性激素对下丘脑和垂体的正常反馈作用，故不能形成排卵高峰，致卵泡发生退行性变或闭锁，因此亦无排卵。
2.有排卵型功血是在月经周期中有卵泡发育，仅黄体功能异常。黄体功能的健全有赖于体内足够的FSH 和LH，及卵巢对LH必须具有良好的反馈并分泌足量的孕激素。生育年龄的妇女常因环境变迁，或过度疲劳，或全身性疾病等影响了丘脑下部——垂体——卵巢轴的某部分的调节功能，而出现黄体功能不足。
诊断要点
1.询问病史 功血的诊断要询问初潮年龄，发病时间，月经史，婚育史，避孕措施，有否与妊娠有关的出血，以及出血有无规律性，血量多少，是否贫血，有否医源性因素（滥用性激素），有否药源性因素，有无环境变迁，气候变化，精神过度紧张，过度疲劳等，有无肝病，血液病，甲状腺功能亢进或减退等。
2.无排卵型功血诊断要点
（1）多见于青春期与更年期妇女。
（2）月经周期紊乱，无规律可循。
（3）阴道流血时无腹痛。
（4）妇科检查子宫大小，活动均正常
（5）卵巢无排卵
3.有排卵型功血诊断要点
（1）病史：仅表现为月经周期缩短，月经频发，常不易受孕，或受孕后易于流产。
(2) 临床表现可分为四种类型
1）月经过多
2）排卵期少量阴道流血
3）行经前阴道光有少量咖啡色血液，历时数日后，阴道流血量增多，持续3-5天，停止，为黄体功能过早衰退。
4）月经期延长 黄体萎缩不全，致体内雌孕激素不能按期迅速下降，导致子宫内膜不规则剥脱，使出血时间延长。
4.辅助诊断
（1）诊断性刮宫：①可以立即止血；②明确子宫内膜病变；③可以了解卵巢功能（有无排卵）。
（2）宫腔镜：了解子宫内膜病变，并取内膜组织活检。
（3）基础体温测定：了解有无排卵。
（4）B型超声检查：临床通过动态跟踪观察卵巢卵泡体积，有无优势卵泡及排卵，了解子宫有无肿瘤等。
（5）性激素测定：可以动态了解卵巢内分泌状态和确切数据
（6）宫颈黏液涂片检查：可了解妇女体内的雌孕激素水平。
（7）宫颈细胞学检查：排除宫颈癌。
（8）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况。
治疗
1.有排卵型功血治疗方案
①促卵泡发育
②黄体功能替代疗法
③同步黄体功能替代疗法
④排卵期出血治疗：可用中西止血药物于排卵期应用3-5天
2.无排卵型功血治疗方案
治疗原则：青春期和育龄期是止血，调整周期，实现排卵。更年期是止血，调整周期，促绝经或月经稀发。
特别提示
1.做宫颈黏液涂片检查时，若宫颈黏液量多，稀薄清亮如蛋清状，拉丝长，涂片镜下见羊齿植物叶状结晶，反应体内有一定量的雌激素存在。若月经后半周期，仍然是羊齿植物叶状结晶，提示无排卵。若在月经后半周期宫颈黏液变稠，不能拉成细长丝，涂片镜下见许多椭圆小体，呈轴状排列，则提示子宫内膜受孕激素影响，有排卵。
2.雌激素或孕激素止血作用较快，一般半天内血量明显减少，2-3天出血可停止。若止血效果不佳，应考虑是否有器质性病变。用雌激素或孕激素止血后，不宜立即停药，否则会引起雌激素撤药性出血或孕激素撤药性出血。
3.若用药时产生突破性出血，可加大药量或减慢用药速度。
中医治疗功血
1.无排卵型功能性子宫出血
祖国医学认为，此类功血原因是肾精不足，青春期由于肾精未充，更年期由于肾精衰退。肾精不足或肾精衰退则影响肾主收藏，不能固摄，于是崩漏不止。故治则应补骨填精，调整阴阳，从而达到固摄止血。
方名：龟鹿汤
处方：鹿角片 10克 龟板10克 当归10克 白芍10克
水煎服，每日一次。
肾阳虚者可加仙茅10克，仙灵脾10克，肾阴虚者可加知母10克，丹皮10克
根据辩证：肾阳虚者重用鹿角，佐以其他壮阳药；肾阴虚者重用龟板，佐以其他滋阴清热药。根据“善补阳者必以阴中求阳，善补阴者必以阳中求阴”之原则，无论肾阴虚或肾阳虚患者龟鹿总是同用，唯剂量不同。
2.有排卵型功能性子宫出血
本病属中医“崩漏”，范畴，症有轻重缓急之不同，治法亦各有所区别。应脉症合参。如系冲任虚寒，瘀阻胞宫而致，乃仿仲景《金贵要略》“温经汤”治之即可。
处方：
吴茱萸6克 全当归 12克 海白芍12克 大川芎 5克 路党参 12克
川桂枝 5克 阿胶 15克 （烊化兑服） 粉丹皮 10克 鲜生姜三片
炙甘草 5克 水煎服 每日一次。
方中吴萸温经散寒，当归白芍阿胶滋阴补血，以滋生血之源。合而为温经养血，祛瘀生新之要方。临床用之甚广。
八．痛经
定义与概述
在月经来潮前后或月经期间出现下腹部疼痛，坠胀，伴有腰酸或其他不适，而影响生活者称为痛经。痛经分为原发性和继发性两类。所谓原发性指生殖器管无器质性病变的痛经，占痛经90%以上；继发性指盆腔气质性疾病引起的痛经。如子宫内膜异位症，盆腔慢性炎症，生殖器官肿瘤等。
诊断要点
1.原发性痛经
1）病因
①可由于精神过度紧张，过敏体质，体质差或经期过度疲劳，寒冷刺激等引起；
②生殖器官发育不良或器官位置异常；
③子宫内膜前列腺素含量增高。
2）症状 经期下腹痛，大多发生于年轻妇女。可伴恶心，呕吐，面色苍白。
3）子宫内膜呈管型脱落，在排出管型内膜时，因子宫收缩产生疼痛。
2.继发性痛经
1）患者后发而逐渐出现腹痛，腰骶部疼痛。
2）患者常有子宫内膜异位症，急慢性盆腔炎，子宫肌瘤。
3）B超检查可以提示子宫腺肌症，子宫肌瘤，附件炎症或卵巢囊肿等诊断。
治疗原则
1)解痉止痛：如双氯芬酸钠栓（一粒肛门栓塞）
2)前列腺素拮抗剂：消炎痛25mg，每日三次，口服。
继发性痛经治疗,主要针对病因治疗。
特别提示
因月经初潮时两年以内往往无排卵，所以刚来月经时稍有痛经，待到排卵型月经建立才开始痛经。
治疗痛经小秘方
中医辩证：冲任损伤，血滞气郁。
治则：提固冲任，表达舒散，通经而痛解。
方名：加减神妙汤。
处方：南瓜蒂1枚，红花5g
水煎2次去渣，再加入红糖32克，于经前分两天服用。
说明：方中所用南瓜蒂无论地南瓜或架南瓜，以及皮色为何均无关；所用红花为草红花，红糖以红砂糖为宜。
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